PTA Progress Note 작성법 – (참고용)

Progress Note는 단순한 중간 기록이 아닙니다.
환자가 실제로 좋아지고 있는지, 치료가 왜 계속 필요한지를 공식적으로 증명하는 문서입니다.

✔ Progress Note란?

Progress Note는 일정 치료 기간 이후 환자의 변화를 요약하여
현재 상태, 목표 달성 정도, 향후 치료 필요성을 기록하는 노트입니다.

보험사, 감사(Audit), supervising PT가 가장 집중해서 보는 문서 중 하나입니다.

Patient reports decreased pain compared to initial evaluation.
→ 초기 평가 대비 통증 감소를 보고함.
Patient states improved tolerance with daily activities.
→ 일상 활동에 대한 내성이 향상되었다고 보고함.
Patient continues to report difficulty with prolonged standing.
→ 장시간 서 있는 활동에는 여전히 어려움이 있다고 보고함.

Patient demonstrates improved lower extremity strength since last assessment.
→ 이전 평가 대비 하지 근력이 향상됨.
ROM has improved with reduced compensatory movement.
→ 보상 동작 감소와 함께 관절 가동 범위가 향상됨.
Balance has improved as evidenced by increased single-leg stance time.
→ 한발 서기 시간 증가로 균형 능력 향상이 확인됨.

Patient is now able to ambulate longer distances with less fatigue.
→ 피로 감소와 함께 더 긴 거리를 보행할 수 있음.
Patient demonstrates improved ability to perform household tasks.
→ 가사 활동 수행 능력이 향상됨.
Functional mobility has improved but remains limited with higher level activities.
→ 기능적 이동성은 향상되었으나 고난이도 활동에는 제한이 남아 있음.

Patient continues to require skilled physical therapy to address remaining deficits.
→ 남아 있는 기능 결손 해결을 위해 숙련된 물리치료가 여전히 필요함.
Ongoing skilled intervention is required to safely progress exercises.
→ 운동을 안전하게 진행하기 위해 지속적인 전문적 개입이 필요함.
Patient has not yet reached prior level of function.
→ 아직 이전 기능 수준에는 도달하지 못함.

❌ 위험한 표현
Patient is doing much better.
→ 너무 추상적, 감사 시 불리

✅ 안전한 표현
Patient demonstrates measurable improvement but continues to present with functional limitations.
→ 측정 가능한 향상은 있으나 기능적 제한이 남아 있음.

Progress Note는 “계속 치료해야 하는 이유”를 논리적으로 설명하는 문서입니다.
좋아졌다는 말만 쓰는 것이 아니라,
얼마나 좋아졌고, 무엇이 아직 부족한지를 함께 써야 안전합니다.