PTA SOAP 노트 실전 문장 – Objective(O) 쓰는 법

Objective(O)는 환자의 주관적인 느낌이 아닌, PTA가 직접 관찰하고 측정한 사실을 기록하는 영역입니다.
차트 감사(Audit), 보험 분쟁, 법적 문제를 예방하는 데 가장 중요한 파트입니다.

✔ Objective(O) 작성 핵심 원칙

주관적 표현 사용 ❌
측정 가능한 수치 사용 ⭕
현재 시제(Present tense) 사용 ⭕
관찰 가능한 사실만 기록 ⭕

1️⃣ 관절 가동범위 & 근력 (ROM & Strength)

Right shoulder flexion AROM measured at 120 degrees.
→ 오른쪽 어깨 굴곡 능동 가동범위가 120도로 측정됨.
Left knee extension limited to -5 degrees.
→ 왼쪽 무릎 신전이 -5도까지 제한됨.
Strength graded at 4/5 in bilateral quadriceps.
→ 양측 대퇴사두근 근력이 4/5로 평가됨.
Decreased cervical rotation observed bilaterally.
→ 양측 경추 회전 감소가 관찰됨.
Pain noted at end range during lumbar flexion.
→ 요추 굴곡 말범위에서 통증이 관찰됨.

2️⃣ 보행 (Gait)

Patient ambulates 150 ft with rolling walker and SBA.
→ 환자는 롤링 워커를 사용하여 SBA 하에 150피트 보행함.
Antalgic gait pattern observed on right lower extremity.
→ 오른쪽 하지에서 절뚝거리는 보행 패턴이 관찰됨.
Decreased step length noted on left side.
→ 왼쪽 보폭 감소가 확인됨.
Reduced heel strike observed bilaterally.
→ 양측 뒤꿈치 접촉 감소가 관찰됨.
Patient requires verbal cues for gait sequencing.
→ 보행 순서를 위해 언어적 지시가 필요함.

3️⃣ 이동 & 트랜스퍼 (Transfers)

Patient performs sit-to-stand transfer with CGA.
→ 환자는 앉았다 일어서기 동작을 CGA 하에 수행함.
Increased time required to complete bed mobility.
→ 침상 이동 수행에 시간이 더 소요됨.
Requires use of bilateral upper extremities during transfers.
→ 트랜스퍼 시 양측 상지를 사용함.
Unsafe transfer technique observed without cues.
→ 지시가 없을 경우 안전하지 않은 이동 동작이 관찰됨.

4️⃣ 균형 (Balance)

Static standing balance maintained for 30 seconds with supervision.
→ 감독 하에 정적 기립 균형을 30초 유지함.
Increased postural sway noted during tandem stance.
→ 탠덤 스탠스에서 자세 흔들림 증가가 관찰됨.
Loss of balance observed during reaching activity.
→ 손을 뻗는 동작 중 균형 상실이 관찰됨.
Patient requires CGA during dynamic balance tasks.
→ 동적 균형 과제 수행 시 CGA가 필요함.

5️⃣ 신경계 / 기능적 관찰

Tremor observed in bilateral hands at rest.
→ 안정 시 양손 떨림이 관찰됨.
Delayed righting reactions noted.
→ 자세 회복 반응이 지연됨.
Decreased coordination observed during functional tasks.
→ 기능적 과제 수행 중 협응력 저하가 관찰됨.
Freezing gait observed during directional changes.
→ 방향 전환 시 보행 동결 현상이 관찰됨.

📌 Objective(O) 좋은 예 vs 나쁜 예

❌ 나쁜 예
Patient did well with walking today.
→ 오늘 보행을 잘함. (측정 불가, 모호함)

✅ 좋은 예
Patient ambulated 200 ft with rolling walker and SBA, demonstrating improved step length compared to previous session.
→ 환자는 롤링 워커와 SBA 하에 200피트 보행했으며, 이전 세션 대비 보폭이 향상됨.

마무리

Objective(O)는 PTA의 관찰력과 전문성을 증명하는 핵심 파트입니다.
누가 보더라도 같은 해석이 가능한 문장이 가장 좋은 차트입니다.

미국 PTA SOAP 노트 실전 문장 – Objective(O) 쓰는 법